为坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，芜湖市医保局以打造全链条、闭环式、高效能的基金监管体系为核心目标，聚焦六大关键环节，取得了扎实成效。2025年，全市累计检查定点医药机构1500余家次，处理定点医药机构820余家次，暂停、解除医保协议160余家次，对违规医保医师、药师210余人次予以扣分处理。

一是宣教筑防，拧紧思想“总开关”。创新打造“医保监管小课堂”4期，针对性邀请临床诊疗、医保政策、法律法规、财务审计等多领域专家授课，通过“政策解读+案例剖析+互动研讨”的形式，覆盖市县区业务骨干160余人次。构建广覆盖、分众化、沉浸式的宣传矩阵，线下开展各类宣传活动50余场次，发放宣传资料2万余份，现场为群众宣讲答疑5000余人次。线上联动电视台、广播台、媒体网站等平台，发布、推送宣传信息40余条，通过典型案例“以案释法”，有效营造“人人关心、共同守护”的社会氛围。

二是立体巡查，织密全域“监管网”。构建“专项整治+全覆盖检查+重点项目监管+飞行检查+疑点数据筛查+交叉互查”立体化监督网络。完成辖区内所有定点医药机构现场检查，检查覆盖率100%。处理660余家定药医疗机构。受省医保局委托，组织骨干力量30余人次赴2个市开展省级飞行检查，发现并移交定点医药机构违规线索40余家。先后抽调8人次参与国家医保局组织的跨省飞行检查，完成国家飞检3个省的交叉互查任务。

三是协同联动，打好执法“组合拳”。 强化行刑、行纪衔接，形成监管合力。主动端口前移，建立“线索预警—联合研判—同步介入”闭环机制，对涉案金额超规定阈值、涉嫌 “三假”（假病人、假病情、假票据）、跨区域链条式骗保等重大疑似线索，将刑事介入节点从“医保行政处罚后”前移至“线索核查初期”。健全“医保+卫健+市监+纪检+公安”协同监管机制，组织多部门召开医保基金监管会商研讨会12次，向相关部门移交违规线索200余条，共同形成“线索共享、联合处置、严惩不贷”的高压态势。

四是数智赋能，安装风险“预警器”。深化医保监管信息化智能化应用。一方面，不断完善医保智能监控系统“两库”规则，规则使用率超90%。实现“事前提醒全覆盖—事中审核全流程—事后监管全处置”全链条智能监管机制。2025年，事前提醒累计触发1300余万次，事中审核检出疑点单据11万余条。另一方面，积极开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，建设重症监护主题、虚假住院主题、低标准住院主题、异地就医购药等4个主题，虚记、串换、重复收费等9个模型，筛查2.2亿条数据，推动监管方式从“人工抽查”向“数据预警” “精准打击”跨越。

五是社会共治，畅通监督“快车道”。高度重视社会监督力量，积极响应群众诉求。畅通电话、网络、来信、来访等多重举报渠道，普及 “码上监管” 等政策知识，严格执行举报奖励制度，确保群众诉求“有处说、方便说、愿意说”。开展举报线索核查，建立“接诉即办、限时反馈”工作机制。规范线索处置流程，对所有案件实行“台账管理、专人跟进、限时办结”。2025年，共完成国家局下发的5大类2.8万余条疑点数据核验；受理医保基金相关举报案件17件，均严格按规定核查处置并及时向举报人反馈结果。

六是规范办案，筑牢法治“防火墙”。健全制度流程，制定并完善覆盖案件立案、调查取证、事实认定、审核告知、听证、决定送达、执行归档的全流程标准作业程序，确保办案规范化。强化闭环管理，建立“数据筛查+现场核查+案例复盘”和“办结—整改—复查—规范”的双闭环管理机制，推动问题整改率达100%。深入定点医药机构开展指导帮扶80余家次，推动健全内控、规范诊疗。将20余个典型案件转化为警示教育资源，举办14期集中专题培训、开展25场机构实地交流活动，覆盖310余家定点医药机构、2200余人次，实现“查处一案、警示一批、规范一片”的治理效果。